Tại sao chỉ được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Tại sao chỉ được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh BHYT? TimDapAnxin trả lời câu hỏi này trong bài viết dưới đây, đồng thời giúp các bạn hiểu rõ hơn về quy định mức hưởng BHYT.

• Hướng dẫn thủ tục đổi thẻ BHYT có mức hưởng cao hơn
• Cách sử dụng thẻ BHYT trên VssID để khám chữa bệnh
• Thêm đối tượng được cấp thẻ BHYT miễn phí từ 01/7/2021

Ông Phùng Văn Hùng (Hà Đông, Hà Nội) hỏi: Tôi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) hơn 10 năm nhưng đến nay đi khám chữa bệnh, bệnh viện chỉ trừ 80%. Theo tôi hiểu, người đóng BHYT trên 5 năm thì được hưởng 100%. Tôi có hỏi thì bệnh viện hướng dẫn tôi phải hỏi trực tiếp cơ quan bảo hiểm. Vậy, xin cơ quan BHXH giải thích giúp.

Cơ quan BHXH trả lời:

Theo Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định về mức hưởng BHYT, người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của luật này thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 của luật này.

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Như vậy, đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp… thuộc lực lượng công an, quân đội, người có công cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.

Trường hợp của ông, nếu không thuộc các nhóm đối tượng trên thì mức hưởng khi đi khám chữa bệnh là 80%; nếu tham gia BHYT trên 5 năm liên tục, đi khám đúng nơi đăng ký ban đầu và số tiền cùng chi trả trong năm tài chính (tổng các hóa đơn cùng chi trả 20%) lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, sẽ được hưởng 100%.