Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh
Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh là mẫu sử dụng phổ biến dành cho các cơ sở giáo dục mầm non. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT của Bộ Giáo dục và Đào tạo và Bộ Y tế quy định về công tác y tế trường học. Mời các bạn cùng xem và tải về mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh tại đây.
1. Mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh mầm non
Nội dung cơ bản của mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh như sau:
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 13/2016/TTLT-BYT-BGDĐT ngày 12 tháng 5 năm 2016 quy định công tác y tế trường học của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo)
PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) ........................................................... Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh: ...... / ....... / ............
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ: ...........................................................................
Nghề nghiệp ................................................. Số điện thoại liên lạc .............................
Chỗ ở hiện tại: ...........................................................................................................
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ: ..........................................................................
Nghề nghiệp ................................................. Số điện thoại liên lạc .............................
Chỗ ở hiện tại: ...........................................................................................................
5. Con thứ mấy: ............................................ Tổng số con trong gia đình: ...................
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
- Bình thường □
- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
- Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh: ..................................
.................................................................................................................................
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 3 | Bại liệt | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 4 | Viêm gan B | |||
| Sơ sinh | ||||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 5 | Sởi | |||
| 6 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| Mũi 1 | ||||
| Mũi 2 | ||||
| Mũi 3 | ||||
| 7 | ... | |||
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
.....................................................................................................................................
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
.....................................................................................................................................
Mời các bạn cùng tải về bản DOC hoặc PDF để có thể xem đầy đủ nội dung thông tin của mẫu sổ theo dõi sức khỏe học sinh
2. Sổ theo dõi sức khỏe học sinh tiểu học
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ...............................Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ......./........../................................... Trường …………………………………………………. Xã/phường/huyện/quận ………………………………… Tỉnh/thành phố ………………………………………… Dành cho học sinh từ lớp 1 đến lớp 5 (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)
PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh: / /
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:
Nghề nghiệp..............Số điện thoại liên lạc..................
Chỗ ở hiện tại:...................................
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:..................................
Nghề nghiệp..............Số điện thoại liên lạc..................
Chỗ ở hiện tại:...................................
5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
- Bình thường □
- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
- Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
|
STT |
Loại vắc xin |
Tình trạng tiêm/uống vắc xin |
||
|
Có |
Không |
Không nhớ rõ |
||
|
1 |
BCG |
|
|
|
|
2 |
Bạch hầu, ho gà, uốn ván |
|||
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
3 |
Bại liệt |
|||
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
4 |
Viêm gan B |
|||
|
|
Sơ sinh |
|
|
|
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
5 |
Sởi |
|
|
|
|
6 |
Viêm não Nhật Bản B |
|||
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
7 |
….. |
|
|
|
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
TRƯỜNG:........................................................
HỌ TÊN HỌC SINH................................................
3. Sổ theo dõi sức khỏe học sinh THCS
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..… Trường …………………………………………………..…. Xã/phường/huyện/quận …………………………………. Tỉnh/thành phố …………………………………………….. Dành cho học sinh từ lớp 6 đến lớp 9 (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)
PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa) Nam □ Nữ □
2. Ngày tháng năm sinh: / /
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:...............................
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc...............................
Chỗ ở hiện tại:...............................
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:........................................
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc
Chỗ ở hiện tại:...............................
5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
- Bình thường □
- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
- Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
|
STT |
Loại vắc xin |
Tình trạng tiêm/uống vắc xin |
||
|
Có |
Không |
Không nhớ rõ |
||
|
1 |
BCG |
|
|
|
|
2 |
Bạch hầu, ho gà, uốn ván |
|||
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
3 |
Bại liệt |
|||
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
4 |
Viêm gan B |
|||
|
|
Sơ sinh |
|
|
|
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
5 |
Sởi |
|
|
|
|
6 |
Viêm não Nhật Bản B |
|||
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
7 |
….. |
|
|
|
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
...............................................................................................................................................
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
4. Sổ theo dõi sức khỏe học sinh THPT
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỔ Họ và tên (chữ in hoa) ………..………….. Nam □ Nữ □ Ngày tháng năm sinh: ……/………/…………………..… Trường ………………………………………………….. Xã/phường/huyện/quận …………………………………. Tỉnh/thành phố …………………………………………… Dành cho học sinh từ lớp 10 đến lớp 12 (Sổ này được sử dụng trong suốt cấp học, khi học sinh chuyển trường phải mang theo để tiếp tục được theo dõi sức khỏe) |
(Trang này sẽ được in vào mặt sau trang bìa)
PHẦN I - THÔNG TIN CHUNG
(Phần này do cha, mẹ học sinh tự điền)
1. Họ và tên học sinh (chữ in hoa)
2. Ngày tháng năm sinh: ............/............/...................
3. Họ và tên bố hoặc người giám hộ:
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc
Chỗ ở hiện tại:
4. Họ và tên mẹ hoặc người giám hộ:
Nghề nghiệp Số điện thoại liên lạc
Chỗ ở hiện tại:
5. Con thứ mấy: Tổng số con trong gia đình:
6. Tiền sử sức khỏe bản thân:
a) Sản khoa:
- Bình thường □
- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng □ Đẻ thừa tháng □ Đẻ có can thiệp □ Đẻ ngạt □
- Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:
b) Tiền sử bệnh/tật: Hen □ Động kinh □ Dị ứng □ Tim bẩm sinh □
c) Tiêm chủng:
|
STT |
Loại vắc xin |
Tình trạng tiêm/uống vắc xin |
||
|
Có |
Không |
Không nhớ rõ |
||
|
1 |
BCG |
|
|
|
|
2 |
Bạch hầu, ho gà, uốn ván |
|||
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
3 |
Bại liệt |
|||
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
4 |
Viêm gan B |
|||
|
|
Sơ sinh |
|
|
|
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
5 |
Sởi |
|
|
|
|
6 |
Viêm não Nhật Bản B |
|||
|
|
Mũi 1 |
|
|
|
|
|
Mũi 2 |
|
|
|
|
|
Mũi 3 |
|
|
|
|
7 |
….. |
|
|
|
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
...............................................................................................................................................
7. Thay đổi địa chỉ chỗ ở hoặc số điện thoại (nếu có)
...............................................................................................................................................
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục giáo dục đào tạo trong mục biểu mẫu nhé.